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[异位妊娠]
www.mymyn.com 更新时间: 2007年8月10日 来源:名医名院网 浏览字体大小:[大] [中] [小]
    当正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时,称异位妊娠,习称宫外孕。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别,宫外孕仅指子宫以外的妊娠,不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。 
     异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等,但最常见的部位为输卵管,输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上,其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见,约占60%,其次为峡部,约占25%,伞部和间质部妊娠少见。本节主要介绍输卵管妊娠的诊治。

【病因病理】
中医病因病机
    中医学在历代医著中对异位妊娠的发病机制虽无确切记载,但根据其临床表现和体征,结合现代医学对本病的认识,对病因病机探讨如下:
    胞宫是孕育胎儿的器官,胞宫又通过胞脉与脏腑、气血、经络相互联系。胞脉气血运行通畅,受孕后胚胎方可在胞中发育。如果胞脉气血运行失畅,则会使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。引起胞脉失畅的常见原因有先天肾气不足,冲任气血失调;或肝郁气滞血瘀,或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉,导致胞脉不畅或阻滞,以致胎孕宫外而致本病的发生。随着胚胎渐长,胀破脉络,血溢脉外,则有少腹蓄血;若失血量多耗气,可致气虚血瘀或气血虚脱之证。瘀血不散,积久成癥,则致瘢块瘀结胞脉或少腹。
(一)未破损
   1.气滞血瘀。 素性抑郁,或情志不畅,致肝经郁滞,气血瘀阻,胞脉不畅。
   2.湿热瘀阻。 素有湿热,或经期产后,余血未净,不禁房事,感染湿热或湿毒之邪,湿热毒邪阻滞胞脉,影响胞脉气血运行,致胞脉不畅。
    3.肾虚血瘀。 素禀肾气不足,或早婚,房事不节损伤肾气,致冲任气血失调,胞脉不畅;或气虚血滞或运卵无力,孕卵不能及时达到胞宫。
     上述三种病因均可致孕卵阻滞,或不能及时运达胞宫而致孕块阻络。孕卵虽未育于胞宫,但因有妊娠,故有月经停闭;因孕卵在宫外,阻滞胞脉,气血运行不畅,则有小腹隐痛;孕卵滞于胞脉,故局部可触及包块;孕卵滞于官外,生长受阻,故而不安或殒,则阴道淋漓出血。
(二)已破损型
    1.气虚血瘀(不稳定型)。固胎孕胞脉,损伤胞络,络破血溢,离经之血蓄积少腹,聚而成瘀,或失血耗气,可致气虚血瘀。输卵管妊娠流产或破裂早期,腹腔内出血不多时属此型,病情尚不稳定。
    2.气血虚脱(休克型)。胎孕胞脉致胎体渐长,胀破脉络,血溢脉外,血不归经而大量出血,失血耗气,气随血脱可致气血虚脱或暴脱。输卵管妊娠破裂或流产所致的腹腔大出血,甚至出现休克者属于此型。
    3.癥块瘫瘀结(包块型)。因脉络破损,血溢少腹,聚而成瘀,瘀血不散,积久成癥,而癥块瘢结胞脉或少腹。输卵管妊娠破损日久,黏连包裹形成陈旧性官外孕者属于此型。
二、西医病因病理
病因
     1.输卵管炎症。 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎,两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕,轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围黏连,输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜,而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
    2.输卵管手术。输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管,均有导致输卵管妊娠可能,尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术;因不孕经接受过输卵管分离黏连术,输卵管成形术,如输卵管吻合术、输卵管开口术等;曾患过输卵管妊娠的妇女,再次发生输卵管妊娠可能大,不论是输卵管切除或保守性手术后,再次输卵管妊娠的发生率约为10%~20%。
    3.放置宫内节育器(IUD)。 IUD与异位妊娠发生的关系,已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用,异位妊娠发生率增高,其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面,由于放置宫内节育环的异物反应,引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集,改变了宫内环境,妨碍了孕卵着床,但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床,因此使圈IUD者一旦妊娠,则异位妊娠机会相对增加。
     4.输卵管发育不良或功能异常。 输卵管发育不良常表现为输卵管过长,肌层发育差、黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等,均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若雌孕激素分泌失常,可影响受精卵的正常运行。此外,精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运送;
     5.受精卵游走。 卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
   6.辅助生育技术。 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物应用,以及体外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等,均有异位妊娠发生,且发生率为5%左右,比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。
    7.其他。 输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫,特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连,也可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

【诊断】

一、诊断要点
(一)症状
    1.停经。 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有6~8周停经。约有20%~30%患者无明显停经史,或月经仅过期两三日。
    3.阴道出血。 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色黯红量少,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经,阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
     4.晕厥与休克。 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血量越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。

(二)体征
    1.一般情况。 腹腔内出血较多时,呈贫血貌。大量出血时,患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常,出现休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略升高,但不超过38℃。
    2.腹部检查。 有明显内出血时,下腹有压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧张轻微,出血较多时,叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹,可形成包块并不断增大变硬,下腹部可触及包块。
    3.妇科检查。 输卵管妊娠未发生流产或破裂者,除子宫略大较软外,可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹窿饱满有触痛,宫颈举痛或摇摆痛明显,子宫稍大而软,内出血多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块,边界不清楚,触痛明显。病变持续较久时,肿块机化变硬。输卵管间质
妊娠时,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫不对称,一侧角部突出,破裂所致内出征象极为严重。

(三)辅助检查
    1.HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。
    2.孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低,但在孕5~10周时相对稳定,单次测定即有较大的诊断价值,尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠,难以确定它们之间的绝对临界值,但血清P水平低于10ng/m1(放免测定),常提示异常妊娠,其准确率在90%左右。
    3.超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用,阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。
    4.诊断性刮宫。 在不能排除异位妊娠时,可行诊断性刮宫术,获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性,可表现为蜕膜组织,高度分泌相伴有或不伴A–S反应,分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。
    5.后穹窿穿刺。 后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用,常可抽出血液放置后不凝固,其中有小凝血块。若未抽出液体,也不能排除异位妊娠的诊断。
    6.腹腔镜检查。 大多情况下,异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定,B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断,但对部分诊断比较困难的病例,在腹腔镜直视下进行检查,可及时明确诊断,并可同时手术治疗。
    7.其他生化标记。 Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高,E2水平低下,两者与血清HCG、孕酮联合测定,在异位妊娠检测中优于单项测定。
近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合,发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势,可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。

二、鉴别诊断
    1.早期妊娠先兆流产。 先兆流产腹痛一般较轻,子宫大小与妊娠月份基本相符,阴道出血量少,无内出血表现。B超可鉴别。  
    2.卵巢黄体破裂出血。 黄体破裂多发生在黄体期,或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别,特别是无明显停经史,阴道有不规则出血的患者,常需结合β–HCG进行诊断。
    3.卵巢囊肿蒂扭转。 患者月经正常,无内出血征象,一般有附件包块病史,囊肿蒂部可有明显压痛,经妇科检查结合B超即可明确诊断。
    4.卵巢巧克力囊肿破裂出血。 患者有子宫内膜异位症病史,常发生在经前或经期,疼痛比较剧烈,可伴明显的肛门坠胀,经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊,若破裂处伤及血管,可出现内出血征象。
    5.急性盆腔炎。 急性或亚急性炎症时,一般无停经史,腹痛常伴发热,血象、血沉多升高,B超可探及附件包块或盆腔积液,尿HCG可协助诊断,尤其经抗炎治疗后,腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
    6.外科情况。 急性阑尾炎,常有明显转移性右下腹疼痛,多伴发热,恶心呕吐,血象增高;输尿管结石,下腹一侧疼痛常呈绞痛,伴同侧腰痛,常有血尿,结合B超和X线检查可确诊。

【治疗]】
    按中医理论,本病在破损前主要因胎块阻络致瘀血内阻之实证。在破损后则离经之血瘀于少腹,在辨证时我中心根据腹痛轻重与亡血耗气的程度,再结合西医检查来判断属什么阶段,病情是轻是重。卵管破裂,出血量多,少腹剧痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝为气虚血脱之危证。若卵管破损,出血不甚,血瘀于腹腔,又因出血致气血虚弱,故为气虚血瘀之虚实夹杂之证。破损日久,血积成癥,或胚块已殒,停于胞脉日久,瘀血成癥,则为癥块瘀结之实证。
    按中医辨证,输卵管妊娠属中医少腹血瘀证,因此,我中心认为活血瘀是治疗本病的主要法则。但由于病情变化急剧,又具有不同兼证,所以治疗中我中心根据病情轻重缓急,虚实情况,急则治标,缓则治本,或标本兼治,即注意杀胚消癥、活血化瘀、益气固脱诸法在不同时期的选择。
    另外,对于某些患者的不同病情我中心采用两种手术的方式:
一是切除患侧输卵管,即根治性手术,可经剖腹或腹腔镜下手术: 一是保留患侧输卵管手术,即保守性手术。
    如输卵管妊娠若已生育者,一般采用输卵管切除术,尤其适用于内出血并发休克的急症患者。病情较缓或有条件者,我中心对其作腹腔镜手术,并根据对侧输卵管的情况结合患者有无生育要求酌情处理。
    而对于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管有明显病变者,我中心根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式,若为伞部妊娠则实行挤压术;壶腹部妊娠实行输卵管切开取胚术;峡部妊娠实行病变节段切除及端端吻合术。
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