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[肺癌]
www.mymyn.com 更新时间: 2007年8月10日 来源:名医名院网 浏览字体大小:[大] [中] [小]
【概述】
     肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升,这是一个世界性趋势,很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位,占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首,却又都是一个长期得不到解决的老大难问题。今年的5月31日是第20个世界无烟日,可是无烟的日子仍然遥不可及,吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降(导致肺腺癌的比例相应增加),腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康,威胁人民的生命,但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。其早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状,病情进展迅速与细胞生物活性有关。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60-79岁之间。男女患病率为2.3:1左右。
 
【病因】
     大致分为以下几种
     ⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。
     ⑵ 职业性致肺癌因素:在工厂集中的地区,肺癌的发病率和死亡率特高,当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关:石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类。被怀疑与肺癌发生有关的因素有:铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、矽尘、滑石粉、甲醛等,以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药生产和应用、石油提炼等职业。
     ⑶ 大气污染等环境污染:工业的废气如果处理不当,可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用,均可导致居民密集区空气的污染。令人不安的是环境污染仍是导致城乡居民疾病与死亡的重要原因之一。
     ⑷室内氡污染:氡是一种放射性物质,广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。
肺癌的其它危险因素:肺部既往疾病,如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等,但比起上述四方面因素,既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明,一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。
 
【临床表现】
     最常见的肺内症状按发生频率为:
     1.咳嗽,多数为干咳,无痰或少痰,占各种症状的67%~87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%~68.4%。
     2.咯血,出现于31.6%~58.5% 的病例中,多数为间断发作,痰中带血丝或血点,大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的,是促使病人就医的主要原因之一,医生务必小心诊断,X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查,切勿掉以轻心。
     3.胸痛占病例中的34.2%~62%,多数为隐痛,24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。
     4.气短,出现在10%~50%的病例中,约6.6%的病人以气短开始,原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张,经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移,病程已晚。
     5.发热,出现在6.6%~39%病例中,以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染,也可发热不退。这种阻塞性肺炎,有时X线表现如大叶肺炎,消炎治疗有时也能见效,病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候,在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位,应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象,由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。 
     肺癌病人出现剧烈胸痛,声嘶,上腔静脉受压综合征,臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹,食管受压产生吞咽困难,心包填塞,剧烈骨痛,头痛,肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致,均属晚期症状。 
 
【治疗 】
     术前放疗
     其理论依据为:①清除手术区域以外的亚临床病变,如纵隔内的微小转移灶;②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润,增加榀资解剖的组织平面;③削弱肿瘤细胞的活力,减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违,上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益,临床上已不全为常规采用。
 
     术中放疗
     医用放射性同位素植入开胸控查不能切除的肿瘤中,取得满意的疗效,已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中,死亡率5%(52/105),两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害,其风险率为1.21(95%可靠间距1.08~1.34),这21%的死亡风险相对增加,相当于对2年生存率产生7%的损害,使其从55%减到48%。这种有害性,在Ⅰ~Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显,报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ~Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益,因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果,也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论,重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
 
     手术辅助术前、术后化疗
     1.术前辅助化疗  70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效,化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后,所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌,多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大,对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世,单一诱导性化induction chemotherapy)的有效率达70%,CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例,与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比,其疗效有显著提高。
     目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期(T2N0M0及Ⅱ期(T1N1M0,T2N1M0及T3N0M0)中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜,目前尚无定论,可以肯定的是唯独对化疗有效,临床TNM分期下移(变早)的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实,将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
     2.术后辅助化疗  肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药(环磷酰胺,甲氨蝶呤)组与对照组,5年生存相仿(环磷酰胺组24.9%,环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%,对照组 23.5%),以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后,术后辅助化疗有无好作用
 
     中医配合治疗
     中医认为本病是由于正气内虚,邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血,化痰软坚或益气养阴,化痰清热为主。如,患者因放疗及化疗后瘀毒未清,瘀血与邪毒凝聚,结于肺脏,阻于气道的话,则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛,肺失肃降则咳嗽不爽,热伤于肺络则痰中带血。适宜使用第一种治疗手法,行气活血,化痰软坚,“宣肺化瘀汤”治之。麻黄(9克)、甘草(10克)、鱼腥草(30克)、地龙(18克)宣肺化痰,丹参(18克)、赤芍(18克)、红花(10克)、全虫(10克)、川足(3条)活血化瘀;夏枯草(30克)、炒山甲(10克)、牡蛎(30克)、海藻(18克)软坚散结。若服药后6~8剂后,气短、胸痛明显减轻,仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以“养阴救肺汤”治之。沙参(30克)、麦冬(18克)、生地(18克)、玄参(18克)、牡丹皮(12克)养阴清热,川贝(15克)、瓜蒌(18克)化痰散结,鱼腥草(30克)、夏枯草(30克)、川足(3条)、甘草(10克)清热解毒抗癌。若是痰血未尽,可加田七末(3克冲服)、白芍(12克)以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤,而导致气阴两亏,痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法,益气养阴,化痰清热,用生脉散合化痰解毒之品治之。党参(30克)、沙参(18克)、黄芪(18克)、麦冬(18克)、五味子(18克)益气养阴,山药(18克)健脾补中,何首乌(18克)补血和阴,川贝(15克)、僵蚕(15克)化痰止咳,花粉(15克)、全虫(10克)、鱼腥草(30克)清热解毒。
 
【鉴别】
     肺癌症状缺乏特征性且较复杂,正如前述其影像学所见又与肺部一些常见疾病如肺结核、支气管肺炎、肺脓肿近似。实际上它还能造成继发的阻塞性炎症、肺化脓症及肺不张,故误诊率相当高,误治的结果是使相当一部分病人丧失了根治的机会。这样就要求专业工作者不但要熟悉肺癌各发展阶段的病理改变及其相应的临床表现,还要掌握肺部常见疾病的病理和临床表现,从各种貘似相同而实际有差别的主客观发现中,去伪存真,作出正确的鉴别。
 
      (一)结核病
     1.球形肺结核(结核球)  是最需要与肺癌鉴别的肺常见病。有报告某结核病院收治460例肺癌中,45%误诊为肺结核。各型肺结核中又以球型结核病灶(俗称结核瘤)与类圆形周围型肺癌最易混淆。结核性球形灶多见于40岁以下年轻人,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌。外围肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%。在影像学方面,结核性球形病灶多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑。外围型肺癌上下叶分布差别不大。上:下=1.8~3:1,多见结节状,有毛刺及胸膜皱缩,生长较快。
     2.浸润型肺结核  一般比较容易与肺癌鉴别。但在一些外围腺癌病例,早期体积小,表现为小片浸润或索条,尤其是孤立型肺泡细胞癌,生长速度可以很慢。初起不易与之辨别。还有的肺癌早期X线所见仅为节段性肺不张或轻度阻塞性炎症,也容易与之相混,应反复多次查痰脱落细胞学,并试行抗痨治疗,密切随诊病灶之消长,系统而动态地进行分析。
     3.肺门淋巴结结核  多见于右上纵隔气管旁。当炎症发作肿大并融合成团时需与中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相鉴别,后者多见咯血及肺不张改变。
     4.粟粒型肺结核  弥漫型肺泡细胞癌的影像学与之不易区别。一般粟粒肺结核全身中毒症状较重,抗痨治疗能够逐渐将其缓解。弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞。
     5.肺细胞合并肺癌  肺结核与肺癌共存的机会在中国肺结核病较多的情况是并不少的。当治疗肺结核过程中有的病灶吸收好转,而另外病灶继续增长恶化时,应高度警惕两种病的并存。
 
     (二)肺内感染性疾病
     1.肺炎  有时肺癌堵塞支气管造成远端阻塞性肺炎,与单纯肺炎甚至难鉴别。如不张肺组织内炎症加剧,甚至发展成肺脓肿,病人发热咳嗽黄痰或大咯血,与单纯肺脓肿相似。如果发现在肺内同一部位反复出现炎症高度怀疑有肿瘤堵塞所致,如影像学肯定支气管有狭窄截断等可以确诊。
      2.中叶综合征  为中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张。造成不张原因是中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大挤压中叶支气管造成管腔狭窄通气受阻。当炎症得至控制,淋巴结缩小不再压迫气管而通气时,不张之肺泡不能复张。不张肺内炎症有反复,病人间歇出现发热,咳黄痰或咯血。一般多见年轻人且病史长者。如果病人年老病史短,肺门区有结节影时应怀疑肺癌这可能。需时一步作FOB等检查以确诊。
     总之肺内孤立良性病变的鉴别点为:①2年病灶不增大;②病灶内可见良性钙化。
 
【预防】
     一、肺癌的一级预防
关于肺癌的病因和危险因素的研究比较充分,主要包括吸烟、环境空气污染、职业因素和遗传易感性等,并且肺癌进展迅速且预后不良,缺乏有效的二期预防措施,故对肺癌的预防应把一级预防放在第一位。
     (一) 控制吸烟 如前所述,吸烟是导致肺癌的最主要的原因,在我国,虽然有一些地方特别是大城市实施了在公共场所禁止吸烟的立法,但还很不完善,同时,人们对吸烟危害性的认识远远不足,男性吸烟率居高不下,一些地方尤其在北方仍有相当比例的妇女吸烟。因此控制吸烟是一级预防的首要措施。
     ①  加强宣传,有组织、有计划地在群众中开展吸烟有害健康、防癌就要坚决不吸烟和戒烟的健康教育。
     ②  通过制订法律和相关条例,如禁止在公共场所吸烟禁止售烟给未成年人、禁止做烟草广告。
     ③  提高烟税和卷烟的价格。
     (二) 改善环境 改善室内外的空气质量是预防肺癌的另一重要手段,这方面需要国家政府部门和广大
     (三) 开展劳动卫生和加强职业防护工作,预防职业性肺癌
     (四) 饮食预防与化学预防 肺癌的化学预防旨在通过使用药物、食物或营养成分来干预癌前病变,预防肺癌发生和分化逆转肿瘤细胞来达到预防和控制肺癌的目的。
      二、肺癌的二级预防
      肺癌初筛及早期诊断主要应用X线检查(透视、胸小片、胸正侧位片、断层片、CT片)、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等。美国曾在70-80年代进行过三个大样本的随机对照的临床试验以评价痰细胞和X射线检查在肺癌普查中的作用,由于不能显著降低肺癌的死亡率而不主张对一般人群进行筛查,但目前尚缺乏证据证明这些筛查或早期诊断能降低肺癌的死亡率,因此不宜在普通人群中开展大规模的筛查。随着人类基因组计划的完成和蛋白质组研究的开始,许多相关的新技术和新方法不断出现,通过寻找理想的肿瘤标志物用于常见肿瘤的筛查、早诊、预后判断及指导个体治疗都已逐渐成为可能,从而达到预测个体患肺癌的风险度,并对患者进行早诊早治。
     三、肺癌的三级预防
     虽然近年来在肺癌的临床治疗方面有较大进展,但由于目前缺乏简便实用、行之有效的能为肺癌患者快速作出正确诊断的方法,一等到病理诊断时多已为中晚期,失去了早诊早治的机会,以及肺癌自身的特点,故肺癌的5年相对生存率仍较低,一般低于15%,三级预防主要是通过对肺癌患者进行综合有效的治疗,防止复发和转移,注重康复、姑息和止痛治疗,进行生理、心理、营养和锻炼指导,尽量提高病人的生存率和生存质量。肺癌是可以预防的,尽管由于我国人口老龄化和已暴露于吸烟等不良生活方式和环境的人口基数太大,我国的肺癌死亡率将继续上升一段时间,但只要我们坚持不懈,以预防为主,相信对肺癌的防治会有更大的作为的。
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