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[肾炎]
www.mymyn.com 更新时间: 2007年8月10日 来源:名医名院网 浏览字体大小:[大] [中] [小]
【概述】
    肾脏的炎症主要是肾小球受累,肾小球肾炎的简称。多为乙型溶血性链球菌引起的变态反应性病变所致。分急性、急进性和慢性3型。
    急性肾小球肾炎 急性肾小球非化脓性炎性疾病。以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿及少尿为主要临床表现。常见于儿童及青壮年,预后良好,少数重症患者或年老患者病情迁延不愈甚或死于尿毒症。常于B溶血性链球菌感染(如扁桃体炎、皮肤疖肿、猩红热)后发病。链球菌作为抗原引起机体产生相应的抗体,抗原抗体形成免疫复合物沉积于肾小球,毛细血管襻,通过补体激活、中性粒细胞的参与致使肾引起免疫炎性损伤而发病。也可由于抗原种植在肾小球基膜的上皮细胞下,在原位与循环中抗体起作用形成原位复合物而致病。此外也可由于链球菌的神经氨酸酶改变了IgG成分后,再引起自家免疫反应而致病。病变的肾脏肿大,肾皮质增厚,间质水肿;病变弥漫肾小球内,有内皮细胞及系膜细胞增生,中性粒细胞及单核细胞浸润,毛细血管腔受压,包曼氏囊腔狭窄。重症可见肾小囊上皮细胞增生形成的新月体。电镜下见肾小球上皮细胞下有驼峰样电子致密物沉积。免疫荧光见C3、IgG沿肾小球毛细血管襻及系膜区呈颗粒状沉积。
 
【临床表现】
      90%病例有链球菌的前驱感染,10~20天后发病。半数以上病例出现肉眼血尿,1~2周后转为持续性镜下血尿,70%病例有轻重不同程度的水肿伴尿少及高血压。患者感疲乏无力、腰酸痛、头痛及食欲减退。水肿显著者可引起心力衰竭、肺水肿,严重高血压可引起剧烈头痛、呕吐、视力障碍,甚至有惊厥、癫痫、昏迷等高血压脑病症状。病情危重或老年患者可发生少尿型急性肾功能衰竭而致死。轻症尿改变轻微,无水肿及高血压。部分病例迁延(病程超过1年),不愈演变为慢性肾小球肾炎。

【诊断】  
     主要根据以下几个方面:①尿中出现变形红细胞、红细胞管型,尿蛋白不等。②肾小球功能有不同程度的一过性下降。③血清抗链O滴度升高。④补体C 3 及总补体明显降低,于病后6~8周回升正常。⑤感染后出现血尿、蛋白尿、浮肿、少尿及高血压。

【治疗】 
     无特效治疗,临床以对症治疗为主。①严格卧床休息,待血尿消失、水肿消退、血压降至正常为止。②浮肿显著者应限水、盐入量,配合利尿剂(包括中药)可使水肿消除,也有助于降压,防治心力衰竭及高血压脑病。血压不降者加用降压药及镇静药。③血尿素氮高者应限蛋白质摄入量。④控制感染忌用肾毒性抗生素,常选用青霉素肌注或静脉滴注或口服红霉素。⑤发生少尿型急性肾功能衰竭者按急性肾功能衰竭处理。⑥呈新月体肾炎病理改变者需用甲基强的松龙冲击治疗。

     急进性肾小球肾炎 一组病情急骤恶化的肾小球肾炎,常在数周至数月内发展为少尿、无尿、肾功能衰竭。病变特点为广泛的肾小球囊内新月体形成,故又称新月体性肾炎或毛细血管外增殖性肾炎。原因不明的属原发性,继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血-肾炎综合征、结节性多动脉炎和韦格纳氏肉芽肿等病者属继发性。根据免疫发病机理分3型:①Ⅰ型——抗肾(肾小球基膜)抗体型,血中抗肾抗体阳性,肾小球基膜有IgG呈线样沉积;②Ⅱ型——免疫复合物型,肾小球基膜和/或系膜区有IgG、C 3 呈颗粒样沉积。③Ⅲ型——非免疫介导或细胞介导型,肾小球内无免疫球蛋白沉积或仅有补体沉积。

     [临床表现] 
     多见于青壮年,女男比例为1∶2。有前驱感染或羟化物接触史。起病隐匿,但进展快似急性肾小球肾炎,有血尿、红细胞管型尿,尿蛋白少量至大量不等,血压呈不同程度的升高,逐渐出现少尿、水肿,肾功能在数周至数月内急剧减退,肌酐清除率下降   ,血Bun及血肌酐升高,可死于尿毒症。 
     [诊断]  
     凡临床怀疑本病者应尽早作肾活检,如超过50%的肾小球有新月体且新月体占肾小球 50%以上面积可确诊。
     [治疗] 
     主要有以下方法:①四联疗法。联合用肾上腺皮质激素、细胞毒药(环磷酰胺、硫唑嘌呤等)、抗凝药(肝素等)及血小板解聚药(潘生丁等),适用于Ⅱ型、Ⅰ型。②甲基强的松龙冲击疗法。甲基强的松龙静注,每日或隔日1次,连续3~5次为1疗程,可重复2~3疗程,适用于Ⅱ、Ⅲ型。③血浆置换疗法。以清除血浆中的抗肾抗体、免疫复合物、炎症介质及恢复单核巨噬细胞的吞噬功能,适用于Ⅰ型及Ⅱ型,但价昂贵,故应选好适应症。

     慢性肾小球肾炎 由于各种病因引起的原发于肾脏的慢性肾小球疾病。它是引起慢性肾功能衰竭的重要病因之一。慢性肾炎主要通过免疫机理发病,分为原位免疫复合物型、循环免疫复合物型和难溶性免疫复合物型,细胞免疫起重要作用;此外某些类型的慢性肾炎与其组织相关性抗原类型密切相关。按病理变化分为微小病变型、膜性肾病、系膜增殖性、内皮-系膜增殖性、膜增殖性、局灶节段肾小球硬化及新月体性肾炎。
      [临床表现] 
     不同病因引起的慢性肾炎临床表现相似,多见于青壮年,病情迁延,时轻时重,肾功能逐渐减退。初期有浮肿、高血压、蛋白尿和血尿,晚期出现贫血、氮质血症,甚至尿毒症。病程中可因感染诱发急性发作,似急性肾炎,短期内病情迅速恶化,出现肉眼血尿,浮肿加重。因临床表现不同分为普通型、高血压型(以血压升高为突出表现)及肾病综合征型(尿蛋白>3.5g/d、低白蛋白血症   、血浆白蛋白≤3.0g/dL、严重浮肿)。如有血尿,尿红细胞形态为多形性。临床表现与病理分型间无相应关系,相同的临床类型可呈不同的病理组织学改变。慢性肾炎的疗效和预后与病理变化类型有密切关系。尚无特效疗法。
      [诊断]  
     出现上述临床表现时应考虑慢性肾炎的可能。为进一步确诊还应做下列检查:①尿蛋白定量及选择性指数测定或尿蛋白免疫化学分析。②尿红细胞形态的鉴别,慢性肾炎一般为多形性。③肾功能检查,了解有无肾功能损害。④测量血压,检查眼底,观察有无高血压及眼底变化。⑤血浆蛋白及血脂分析。⑥作肾活体组织检查明确组织类型。 
      [治疗] 
     尚无特效治疗,强调综合治疗,治疗的目的在于保护肾功能,延缓出现肾功能衰竭。治疗包括以下几方面:①适当休息,避免剧烈运动。②饮食。根据肾功能及血白蛋白浓 度决定蛋白摄入量 。进食富含必需氨基酸的优质蛋白(如牛奶、鸡蛋)饮食。严重低蛋白血症者适当补充血浆或血浆代用品,以维持血浆胶体渗透压,或进食高蛋白并配合利尿剂可使浮肿消退。若已有肾功能不全时则应限制蛋白质摄入量,以延缓肾功能恶化。③利尿剂。可用双氢克尿塞、安体舒通、氨苯喋啶、速尿或中药等。④避免应用具有肾毒性的抗菌药。⑤控制血压,首选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂。⑥根据免疫发病机理选用肾上腺皮质激素(强的松)、细胞毒类药物(环磷酰胺或氮芥)、雷公藤多甙等,配合血小板解聚药——潘生丁、抗凝剂——肝素、华法令等。重症新月体肾炎可考虑血浆置换疗法。已发生肾功能不全和有严重高血压者,慎用肾上腺皮质激素或细胞毒药物。
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